| 受診者漢字氏名 |
例：土建 太郎 |
| 受診者カナ氏名 |
例：ドケン タロウ |
| 郵便番号 |
例１２３－４５６７ |
| ご住所 |
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| 生年月日 |
例：２０１６／４／１７ |
| ご年齢 |
歳 |
| お電話 |
例：090-9999-9999 |
| ※ここまでは必須項目です必ず入力してください。 |
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| 問診票などの住所地以外への送付を希望の方は下記に宛名・宛先を入力してください。 |
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●集団健康診断を受診する病院をチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
5月19日（日） みその診療所 ※定員150名
6月16日（日） みその診療所 ※定員150名
6月30日（日） 北多摩診療所 ※定員300名
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●受診する方の該当する区分にチェックしてください。 ※いずれか一つのみ選択
土建国保に加入中（家族加入含む） → 国保番号 91-34- ←無しでも可
組合のみ加入している
土建国保・東京土建の両方未加入 ※基本健診代金９５００円がかかります。
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●…ご希望のオプション検査にチェックをして下さい。※みその診療所で受診する方
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